病理生理学和危险因素

• 病因：基因、环境和代谢因素
• 病理生理学：与成人2型糖尿病相似，胰岛素抵抗和分泌受损导致高血糖
• 独特特征：β细胞功能下降更快、胰岛素抵抗更大等
• 危险因素：肥胖、家族史等，部分可改变

2型糖尿病和糖尿病前期的筛查与诊断

筛查

• 考虑筛查情况：青春期开始后或10岁后，BMI≥85%，有相关危险因素
• 筛查测试：HbA1c、空腹血糖等
• 重复筛查：初始正常每2 - 3年一次，有特定情况需每年筛查

糖尿病前期诊断

• 定义：血糖异常但未达糖尿病标准
• 诊断标准：基于成人定义，有局限性
• 进展风险：数据有限，部分与IGT相关

2型糖尿病诊断

• 诊断标准：有高血糖症状及一项实验室值，无症状需两项或不同日确认
• 支持诊断因素：BMI、胰岛素抵抗等
• 检测注意事项：测HbA1c用特定方法，检测胰腺自身抗体

鉴别诊断

1型糖尿病

• 考虑诊断情况：BMI<85%、发病年龄<10岁等

单基因糖尿病

• 考虑诊断情况：BMI<85%、家族史等

管理

糖尿病教育

• 开始时间：诊断时及持续管理中
• 教育内容：生活方式、药物、血糖自我监测

生活方式管理

• 促进健康饮食：营养建议，解读标签，改变饮食习惯
• 增加身体活动和减少久坐时间：每日60分钟活动，减少屏幕时间
• 优化睡眠习惯：保证睡眠时间，规律作息
• 识别和减轻危险行为：筛查烟酒等，提供咨询

血糖监测和低血糖

• 监测建议：胰岛素治疗等情况需监测
• 低血糖发生率：低于1型糖尿病
• 治疗：同1型糖尿病

血糖目标

• HbA1c：多数<6.5%，特定情况可放宽
• FPG：70 - 110 mg/dL
• 餐后血糖：70 - 140 mg/dL
• CGM：参考1型糖尿病目标

药物治疗

初始治疗

• HbA1c<8.5%：二甲双胍+健康生活方式
• HbA1c≥8.5%：基础胰岛素+二甲双胍
• 有DKA/酸中毒或HHS：长效和短效胰岛素

后续治疗

• 未达目标：加用GLP - 1 RA或SGLT - 2抑制剂
• 仍未达标：胰岛素治疗

双胍类

• 代表药物：二甲双胍（Glucophage、Metformin®）
• 适用人群：获批用于青少年
• 不良反应：可引起短暂腹痛、腹泻、恶心，缓释制剂可减轻；DKA、eGFR<30 mL/min、心脏或呼吸功能不全或接受造影剂者避免使用
• 用法用量：口服，1 - 3次/日，起始剂量500mg，可增至2000mg
• 治疗效果：16周时HbA1c降低0.8%，24周时降低0.8%，52周时降低0.46%；可减轻体重，降低总胆固醇、LDL - C、甘油三酯，升高HDL - C，降低收缩压

GLP - 1受体激动剂

• 利拉鲁肽（Victoza®）
  • 适用人群：10岁及以上青少年；高剂量Saxenda® 3mg获批用于12岁以上肥胖青少年减肥
  • 用法用量：皮下注射，1次/日，起始0.6mg，可增至最大耐受剂量（1.2或1.8mg）/日
  • 治疗效果：26周和52周时ETD分别为1.06%和1.3%；26周和52周时HbA1c分别降低0.64%和0.5%；26周时VLDL和甘油三酯降低，体重和血压与安慰剂无差异
• 艾塞那肽（Bydureon®）
  • 适用人群：10岁及以上青少年
  • 用法用量：皮下注射，1次/周，单剂量2mg，无需滴定
  • 治疗效果：24周时ETD为0.85%；24周时HbA1c降低0.36%；体重、血压和血脂与安慰剂无差异
• 度拉糖肽（Trulicity®）
  • 适用人群：10岁及以上青少年
  • 用法用量：皮下注射，1次/周，起始0.75mg，可耐受时增至1.5mg
  • 治疗效果：26周时ETD为1.5%；26周和52周时HbA1c分别降低0.9%和0.6%；体重、血压和血脂与安慰剂无差异

SGLT - 2抑制剂

• 恩格列净（Jardiance®）
  • 适用人群：10岁及以上青少年；二甲双胍 - 恩格列净组合获批用于10岁及以上青少年
  • 用法用量：口服，1次/日，起始剂量10mg，可增至25mg/日
  • 治疗效果：26周时ETD为0.84%；26周和52周时HbA1c分别降低0.17%和0.04%；体重、血压和血脂与安慰剂无差异
• 达格列净（Farxiga®、Forxiga®）
  • 适用人群：10岁及以上青少年
  • 用法用量：口服，1次/日，起始剂量5mg，可增至10mg/日
  • 治疗效果：24周时ETD为0.75%，26周时为1.03%；24周时HbA1c降低0.25%，26周时降低0.62%；体重、血压和血脂与安慰剂无差异

其他药物

• 西他列汀（Januvia®）
  • 不良反应：上呼吸道感染、鼻咽炎
  • 用法用量：口服，1次/日，剂量100mg/日，可与二甲双胍联用
  • 治疗效果：20周时ETD为0.19%（无统计学意义），HbA1c降低0.01%；体重、血压和血脂与安慰剂无差异
• 阿格列汀（Nesina®、Vipidia®）
  • 不良反应：上呼吸道感染、鼻咽炎
  • 用法用量：口服，1次/日，剂量25mg/日，青少年结果待公布
  • 治疗效果：体重、血脂和血压数据缺失
• 沙格列汀（Onglyza®）
  • 不良反应：上呼吸道感染、鼻咽炎
  • 用法用量：口服，1次/日，剂量5mg/日
  • 治疗效果：26周时ETD为0.44%（无统计学意义），HbA1c升高0.6%；体重、血压和血脂与安慰剂无差异
• 利格列汀（Tradjenta®）
  • 不良反应：上呼吸道感染、鼻咽炎
  • 用法用量：口服，1次/日，剂量5mg/日
  • 治疗效果：26周时ETD为0.34%（无统计学意义），26周和52周时HbA1c分别降低0.33%和0.8%；体重、血压和血脂与安慰剂无差异
• 噻唑烷二酮类（吡格列酮Actos®、罗格列酮Avandia®）
  • 药物选择：因成人中吡格列酮心血管副作用少于罗格列酮，首选吡格列酮；与胰岛素联用时可能增加体重；TODAY研究中罗格列酮治疗无明显副作用；新型TZDs无肝毒性，可能对MASLD有益
  • 用法用量：口服，1次/日，起始剂量15mg，可增至30mg/日；45mg/日剂量获益有限且副作用增加
  • 治疗效果：罗格列酮联合二甲双胍治疗失败率最低；可增加体重，血脂和血压无明显变化
• α - 葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖Precose®、米格列醇Glyset®）
  • 不良反应：可导致胃肠胀气、腹泻、腹痛
  • 用法用量：餐时口服，最多3次/日，阿卡波糖每餐25 - 100mg，米格列醇100mg，3次/日
  • 治疗效果：可降低餐后血糖升高；体重、血压和血脂数据缺失
• 磺脲类和格列奈类（格列美脲Amaryl®）
  • 适用人群：在日本获批用于儿童
  • 不良反应：可引起轻或严重低血糖，体重增加，可能加速β细胞功能丧失
  • 用法用量：口服，1次/日，起始剂量1mg，随早餐或第一顿主餐服用，可增至8mg/日
  • 治疗效果：未降低HbA1c，体重增加和低血糖程度更大；与二甲双胍组相比，血脂无差异，血压数据缺失

代谢手术

• 适用人群：12岁及以上，BMI≥35kg/㎡或达同年龄、性别第95百分位BMI的120%（取较低值）的青少年可考虑进行减肥手术；T2D且BMI≥35kg/㎡的青少年可考虑进行代谢手术
• 手术要求：仅在有经验的卓越中心开展，需有外科、营养、行为和医疗支持团队及结果数据收集项目，确保有适当能力和患者知情同意
• 手术效果：与单用二甲双胍、二甲双胍联合生活方式干预或二甲双胍联合罗格列酮相比，手术能更持久降低HbA1c，改善或使其他合并症（血脂异常、高血压、肾病）正常化
• 数据不足：缺乏减肥手术后长期（>10 - 15年）关于再次手术、并发症、骨骼健康、营养缺乏和糖尿病复发的数据；缺乏最常用的垂直袖状胃切除术与药物（尤其是新型GLP - 1 RA和SGLT - 2抑制剂）对比的结果数据

护理环境

• 现状：此前糖尿病教育和护理多为面对面，因设备、基础设施和支付方报销问题，远程医疗使用较少；新冠疫情使远程医疗用于青少年T1D安全就医，目前无青少年T2D远程医疗或远程监测结果的研究
• 替代检测：家用毛细血管采血试剂盒检测HbA1c结果与静脉标本相似，可替代门诊检测
• 注意事项：提供者应考虑青少年T2D远程医疗的益处（避免出行和停车不便、减少误工/学时间）和障碍（缺乏即时检测、网络或手机信号差）

糖尿病合并症和并发症的筛查与管理

高血压

• 血压测量：每次糖尿病就诊时用合适袖带测量血压，<13岁青少年与同年龄、性别、身高的理想体重青少年参考范围比较；≥13岁青少年可用简化血压分类；有白大衣高血压疑虑时考虑动态血压监测，也可评估治疗反应
• 治疗管理：根据年龄和血压阈值管理和治疗；血压升高时，初始管理包括遵循DASH饮食、适当体重管理和体育活动；初始药物治疗首选ACE抑制剂或ARB单药治疗，目标BP<120/80；讨论ACE抑制剂或ARB对性活跃女性的致畸作用；评估初始治疗无效的高血压的继发性原因

血脂异常

• 血脂测量：糖尿病确诊后（血糖达标或诊断后3个月内）开始每年测量血脂
• 治疗管理：根据LDL - C和甘油三酯阈值管理；初始筛查可非空腹并计算非HDL - C；胆固醇水平高于目标值时，优化HbA1c、提供营养咨询和鼓励体育活动；3 - 6个月未达LDL目标，启动最低剂量他汀类药物，首选阿托伐他汀；4 - 12周后复查血脂，未达标可增加剂量或加用依折麦布；监测他汀类药物副作用；LDL - C>190mg/dL提示家族性高胆固醇血症；TG升高时，优化血糖和体重、限制饮食单糖、鼓励体育活动；FastingTG>400mg/dL或非空腹TG>1,000mg/dL评估继发性原因，考虑用贝特类药物治疗；不推荐他汀类和贝特类联合治疗；讨论他汀类和贝特类对性活跃青少年女性的致畸作用；低HDL - C不直接药物治疗，鼓励体育活动、戒烟和健康饮食
• 营养管理：异常血脂值时，限制总脂肪、饱和脂肪、胆固醇和反式脂肪摄入；LDL - C高于理想值时，添加水溶性纤维和考虑植物甾醇和甾烷醇酯补充剂；甘油三酯高于理想值时，减少糖摄入、用复合碳水化合物替代简单碳水化合物、避免含糖饮料、增加鱼类摄入

肾病

• 检查项目：确诊时开始每年评估尿白蛋白/肌酐比；确诊时评估eGFR，肾功能恶化青少年监测eGFR
• 治疗管理：确诊白蛋白尿后，用ACE抑制剂、ARB，可考虑SGLT - 2抑制剂；治疗6个月后复查尿白蛋白/肌酐比确保正常化；严重白蛋白尿、高血压或eGFR恶化时，考虑非糖尿病肾病原因并咨询肾病专家

代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）

• 检查项目：确诊时和每年测量肝酶（ALT、AST），异常时提前检查
• 治疗管理：肝酶持续>3倍正常上限6个月以上，转诊儿科胃肠病专家排除其他原因，进行影像学检查和/或肝活检；优化血糖和健康生活方式可能改善MASLD；MASLD不排除使用二甲双胍；成人研究中仅格列酮类和GLP - 1 RA改善MASLD组织学特征

睡眠呼吸暂停

• 症状评估：确诊时和每年评估阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）症状，体重过度增加时提前评估
• 诊断方法：通过询问打鼾、睡眠质量等症状初步评估；症状提示OSA时，转诊睡眠专家进行睡眠研究确诊
• 治疗方法：CPAP是中重度OSA的金标准治疗，但成人T2D患者使用率低；CPAP可能降低血压、减少炎症标志物等；生活方式改变、药物或减肥手术减轻体重可改善OSA和血糖控制

多囊卵巢综合征（PCOS）

• 筛查方法：青春期女孩确诊时和每年筛查，评估月经史和高雄激素血症证据
• 诊断标准：排除其他原因后，月经不规律伴临床或生化高雄激素血症可诊断；初潮后8年内不推荐盆腔超声或抗苗勒管激素评估诊断
• 治疗方法：有PCOS风险或确诊者，强化健康生活方式，用复方口服避孕药治疗月经不规律和/或高雄激素血症，未用二甲双胍治疗糖尿病时可用其管理代谢特征和调节周期；多毛症可用美容疗法；复方口服避孕药和美容疗法效果不佳时考虑抗雄激素药物

视网膜病变

• 筛查方法：确诊时和每年由眼科医生或验光师进行散瞳眼底检查或视网膜摄影筛查
• 治疗方法：有视网膜病变或进展时增加检查频率；转诊眼科医生管理，优化血糖和治疗合并症

神经病变

• 检查项目：确诊时和每年进行足部检查（感觉、振动觉、轻触觉和踝反射），检测周围神经病变；青少年应学习足部护理；有异常神经体征时考虑转诊神经科医生
• 治疗方法：心脏自主神经病变（CAN）管理包括优化糖尿病管理、生活方式和控制心血管危险因素；CAN药物治疗数据有限

心理健康

• 筛查方法：用有效筛查问卷筛查抑郁、焦虑和糖尿病困扰症状
• 治疗方法：发现心理健康问题时，转诊心理健康专家评估和管理；青少年T2D心理健康共病率高，早期干预研究有改善心理健康和健康行为的潜力；未来治疗应考虑文化、社会经济和心理变量

预期寿命与死亡率

• 青少年 2 型糖尿病患者死亡率显著高于非患者、1 型糖尿病青少年及成年 2 型糖尿病患者
• 204 个国家 15 - 39 岁青少年发病的 2 型糖尿病年龄标准化死亡率 1990 - 2019 年略有上升
• 青少年发病的 2 型糖尿病粗死亡率为 1.0 - 6.6/1000 人年，皮马印第安人最高
• 青少年发病的 2 型糖尿病标准化死亡率比 1 型糖尿病高 1.5 倍
• 少数族裔和死亡时小于 25 岁者超额死亡率最高
• 青少年 2 型糖尿病患者仅 9.1% 死亡与糖尿病相关，外部因素是最常见死因
• 诊断年龄越小死亡率越高，诊断年龄每增加 1 岁全因死亡风险降低 4%

总结与结论

• 青少年 2 型糖尿病是全球公共卫生问题，与成人发病有独特差异
• 需要更好理解青少年 2 型糖尿病独特病理生理及遗传、青春期和环境相互作用
• 医护人员要重视青少年和家庭行为改变及生活方式调整的障碍
• 有效干预青少年 2 型糖尿病识别和解决社会决定因素的高质量证据存在差距
• 需要综合研究议程关注社会决定因素对青少年 2 型糖尿病的影响
• 儿科医护人员对青少年 2 型糖尿病诊断、管理和监测的证据快速发展
• 临床试验和护理方法数据经验有助于优化血糖管理、延缓病情进展和减少并发症
• 有望为高发病率和死亡率人群提供精准医疗方法